まなびカンパネラ　2023年14号

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誰もが経験しているヒヤリハット！
"気を付ける"だけではまた起きる？ミスを未然に防ぐ方法

「送信ボタンを押す直前にメールの宛先間違いに気付いた！」「個人情報の入った書類をコピー機に置きっぱなしにするところだった！」など、ミス直前で気付いた経験はありませんか。

このように事故寸前だったできごとを"ヒヤリハット"と呼びます。

このヒヤリハットを、「ミスする前に気が付いたから、ギリギリセーフ！」と片づけてしまっては、いつか本当にミスしてしまうかもしれません。

1件のミスや事故の裏には...

ミスや事故を起こさないためには、ハインリッヒの法則を理解するとよいでしょう。
ハインリッヒの法則とは、1件の重大事故には29件の軽傷事故と300件の無傷事故（ヒヤリハット）が隠れているというものです。その数字をとって"1:29:300の法則"と呼ばれることもあります。アメリカのある工場で発生した数千件の事故を調査したところ、この実態が判明したそうです。

大きな事故になるまでに陰でたくさんの軽微な異常があったのに、それが見過ごされていたことへの危機感と、ヒヤリハットの段階で原因や再発防止策を考えることの大切さが読み取れます。

では、もしもヒヤリハットが起きてしまったら、どうすればよいのでしょうか。

今日からできる！対応方法を知っておこう

ミスやミス寸前の記録を付ける

いつ、どの時間帯に、どんなミスをした（しそうになった）のか記録しておきましょう。昼食後は注意力が散漫になる、月末の繁忙期にミスが続く、不得意業務で起こりやすいなど自分の傾向が見えてくるでしょう。

ミスした経緯・行動を分解してみる

自分の思い込みやうっかりなどの不注意だけなのか、作業手順の問題か、設備や環境にも問題があるのかなど客観的に振り返ってみましょう。
例えば、個人情報がつまった紙をコピー機に忘れたなどの例の場合、いくつかの行為に分解することができるでしょう。

（例）

締め切りが近い他のタスクがあり焦っていた
複数枚コピーしているときにコピー用紙が切れてしまった
倉庫に用紙を取りにいき、戻って補充をしてからコピーを終わらせた
原紙をコピー台に置き忘れてしまった

原因・防止策を考える

ヒヤリハットは"気を付ける"だけでは防げません。具体的な対応策を講じなければ、また同じことが起きてしまいます。先ほどの例では、下記のような防止策が考えられるでしょう。

時間的制約があるときに注意力を要する仕事をしない
コピー機のそばに予備のコピー紙の保管場所を作って作業の中断を最小限に抑える
コピー終了時には、原本とコピーの枚数を必ず確認するなど

単に"気を付ける"というマインドセットではなく、具体的なしくみづくりが重要です。また、他の人も同じ間違いをすることが想定されるケースもあるでしょう。
自分のヒヤッとした事例と防止策を共有すれば、チームへの注意喚起にもつながります。

ヒヤリハットはオフィス内だけでなく、日々の家事や育児、車の運転のときにも起きます。
「事故にならなくてよかった」「気を付けよう」だけで終わらせると、次は未遂で終わらないかもしれません。原因と再発防止策を考え、ヒヤリハットの芽をつんでおくことが大切です。

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