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過半数代表者選出の際、「派遣可能期間の延長に関する意見を聴く者を選ぶ目的」であることを明示するための書面です。他の労使協定のための過半数代表者選出とあわせて選出する場合を想定しています。(提供:日本人材派遣協会(2022年10月時点))